Il cibo che viene introdotto dalla bocca passa nello stomaco attraverso l’esofago. Tra l’esofago e lo stomaco è posta una valvola detta sfintere esofageo inferiore (LES).
Questa valvola si apre per permettere al cibo di raggiungere lo stomaco e si richiude immediatamente dopo.

Se tale valvola non funziona bene, cioè si apre quando non dovrebbe, può capitare che parte del cibo ingerito e degli acidi prodotti dalla mucosa dello stomaco tornino in esofago.

Il reflusso gastroesofageo (RGE) è questo: la risalita in esofago di materiale acido proveniente dallo stomaco. Il segno caratteristico del RGE nel lattante è il rigurgito; il 60% dei lattanti di 4 mesi rigurgitano abitualmente, soprattutto dopo i pasti, mentre ai 12 mesi il rigurgito si dovrebbe essere solo occasionale e dopo i 15 mesi dovrebbe essere completamente assente. Pertanto il rigurgito nel lattante è assolutamente normale ed è correlato alla incompleta maturazione funzionale del LES.

Nella grande maggioranza dei casi l’attesa porta a risoluzione definitiva dell’evento; i fattori che contribuiscono alla competenza del LES includono la posizione addominale dello sfintere stesso, l’angolo di inserimento dell’esofago nello stomaco (angolo di His) e il tono dello sfintere. Tosse, pianto e aumento della pressione intraaddominale durante l’evacuazione favoriscono il reflusso anche a tono normale. Ogni giorno , adulti e bambini, presentano un certo numero di reflussi acidi senza che questi comportino alcun problema (reflusso fisiologico).

Se il reflusso è troppo frequente o il tempo di permanenza del liquido acido in esofago è troppo lungo, la mucosa dell’esofago inizia a soffrire in quanto non tollera lunghe o frequenti esposizioni all’acidità tipica del materiale gastrico refluito. Se compaiono i sintomi caratteristici non si può più parlare di RGE fisiologico ma bensì di patologico fino alla malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE). Tale problema influisce sulla crescita e sullo stato di salute generale del bambino.

I suoi sintomi principali sono: rigurgito e vomito, pianto, irritabilità, disturbi del sonno, inarcamento della schiena, pirosi retrosternale, epigastralgia (dolore alla parte alta dell’addome), disfagia (difficoltà a deglutire i cibi solidi o anche liquidi), ruminazione (ritorno del cibo in bocca che viene nuovamente masticato e rideglutito), posizione girata forzatamente da un lato del capo (Sindrome di Sandifer come meccanismo di protezione delle vie aeree e riduzione del dolore associato al reflusso acido), apnea, bradicardia, broncospasmo, tosse soprattutto notturna, frequenti polmoniti, laringiti, faringiti, otiti medie e perdita di peso per l’anoressia conseguente alla sintomatologia dolorosa.

L’infiammazione dell’esofago o esofagite provocata dall’acidità gastrica può provocare lesioni più o meno profonde dell’esofago, soprattutto della sua porzione più distale, fino a vere e proprie ulcere con sanguinamento più o meno marcato. La presenza anemia microcitica (da carenza di ferro per il continuo stillicidio ematico dalle lesioni esofagee che passa del tutto inosservato) e la presenza di sangue occulto nelle feci è comune, mentre l’ematemesi (vomito ematico) o melena (evacuazione di feci con sangue) è rara. Se le ulcere sono profonde possono provocare, come fenomeno cicatriziale, la stenosi dell’esofago ossia un restringimento dell’esofago. La trasformazione di aree di mucosa esofagea in zone con metaplasia (cioè mucosa alterata che in rari casi evolve in adenocarcinoma ossia trasformazione maligna) tipica dell’”esofago di Barrett” è rara nei bambini.
La relazione tra reflusso ed eventi acuti pericolosi per la vita o la sindrome da morte improvvisa del lattante (SIDS) rimane controversa ma non sembra essere semplicemente una coincidenza.

La diagnosi si avvale di una accurata raccolta anamnestica che deve tener conto dell’età del bambino, della descrizione puntuale dei segni e dei sintomi e dell’eventuale risposta ad una terapia precedentemente eseguita. In caso (e solo in tal caso) si sospetti di un reflusso patologico potranno essere prescritti alcuni accertamenti.
Con la Ph-metria e ancor meglio con la Ph-impedenziometria si contano e si misurano il numero, la durata e l’eventuale correlazione con i sintomi degli episodi di reflusso. Sono esami molto sensibili e per lo più indicati nei pazienti che presentano sintomi atipici o respiratori di RGE.

E’ necessario il posizionamento di un sondino che attraverso il naso raggiunge lo stomaco; lasciato in sede e connesso ad un computer portatile, registra tutti gli episodi di reflusso nelle 24 ore. La radiografia esofagea con l’assunzione di un mezzo di contrasto per bocca permette lo studio anatomico dell’esofago , della giunzione esofago-gastrica e dello stomaco, verificando l’eventuale presenza di stenosi esofagea, ernie iatali, atteggiamenti particolari dello stomaco (pseudovolvolo gastrico) e tempi di svuotamento esofageo o gastrico.

L’ecografia permette lo studio del piloro per escludere una possibile stenosi responsabile del vomito a getto del piccolo lattante; in mani esperte può documentare anche gli episodi di reflusso. La scintigrafia gastrica con latte marcato da isotopo radioattivo è un esame poco sensibile per valutare il RGE e l’eventuale aspirazione del rigurgitato nelle vie aeree.

L’esofago-gastroscopia con biopsie esofagee è l’esame più affidabile per verificare eventuali alterazioni anatomiche che giustifichino il RGE e gli eventuali effetti prodotti sull’esofago dal refluito acido (erosioni, ulcere esofagee, stenosi, ernie iatali, aree di metaplasia). La biopsia esofagea è un test sensibile per l’evidenziazione del reflusso.

La necessità a ricorrere ad un trattamento specifico deve essere valutata accuratamente dal medico. Nel lattante refluente è opportuno ridurre il volume di pasti aumentandone il numero. E’ sempre megliobproseguire con il latte materno e nel dubbio di un’intolleranza al latte vaccino deve essere intrapresa dalla madre nutrice una dieta di esclusione dal latte e prodotti dal latte vaccino. L’utilizzo di latte antireflusso (AR) è tuttora dibattuto in quanto sembrerebbe avere più un effetto ”cosmetico” ossia ridurrebbe il numero dei rigurgiti evidenti ma non degli episodi di reflusso.

Buona norma nel neonato e lattante è far “fare il ruttino” al piccolo prima di posizionarlo nel lettino.

Questo semplice accorgimento permette all’aria deglutita e contenuta nello stomaco di essere evacuata decomprimendo il viscere e quindi riducendo la pressione che favorisce il reflusso. Nel lattante la posizione in culla prona ridurrebbe il numero degli episodi di reflusso ma è nota la sua maggior correlazione con gli episodi di morte improvvisa e pertanto da evitare.

La posizione supina con il capo e le spalle più in alto rispetto al bacino non sembra migliorare gli episodi di reflusso. Nel bambino più grandicello è consigliato anticipare l’ora della cena, evitare cibi grassi, cioccolata, menta.
E’ da promuovere la perdita del peso in eccesso, dormire sul alto di sinistra con il capo un poco sollevato. Esistono poi alcuni farmaci il cui utilizzo deve essere esclusivamente deciso dal curante: gli anti- H2 (il capostipite è la Ranitidina) e gli inibitori della pompa protonica (il capostipite è l’Omeprazolo) riducono la secrezione acida gastrica e gli effetti lesivi sulla mucosa esofagea. I farmaci procinetici (il capostipite era la Cisapride, attualmente non più in commercio) quale il Domperidone , facilitano e velocizzano lo svuotamento gastrico.
Il “Sodio Alginato + Potassio Bicarbonato” ha funzione tamponante sull’acidità gastrica e produce una schiuma che vernicia l’ultimo tratto dell’esofago difendendolo dall’azione lesiva dell’acido.

Nei casi molto selezionati che presentassero anomalie anatomiche o nei casi di fallimento della terapia medica o nei casi di complicanze severe per la vita del paziente è necessario ricorrere al trattamento chirurgico che prevede il confezionamento di una valvola antireflusso tra l’esofago e lo stomaco: l’intervento di fonduplicatio, il più famoso è quello ideato e realizzato da Nissen ( 1896–1981) nel 1955 può essere eseguito con tecnica laparoscopica e consiste nell’avvolgere l’ultima porzione dell’esofago con due ali del fondo gastrico.
Il decorso postoperatorio è molto rapido e porta a risoluzione completa del reflusso nel 90% dei casi.

Ringrazio per questo articolo
Dott. Benvenuti Stefano
Chirurgo Pediatra
U.O.C. Chirurgia Pediatrica
Ospedale dei Bambini
ASST: Spedali Civili di Brescia

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